É a parada respiratória por mais de 20 segundos, acompanhada ou não de alteração de cor (palidez e/ou cianose), bradicardia (<100 bpm) e insaturação (<80% por um período superior a 4 segundos).
Sua incidência é de que em metade dos prematuros menores de 32 semanas terão pelo menos 1 episódio de apnéia e 80% dos prematuros com idade gestacional entre 26 e 32 semanas terão 3 ou mais episódios de apnéia. Quando relacionada apenas com a prematuridade o problema tende a desaparecer por volta da 35ª a 36ª semanas de idade gestacional corrigida.
A apnéia pode ser primária (idiopática, típica do prematuro, relacionada à imaturidade) ou secundária (por causas diversas).
A fisiopatologia é decorrente principalmente da imaturidade do centro respiratório (SNC), que estimula os músculos responsáveis pelos movimentos respiratórios. A apnéia da prematuridade pode refletir a resposta final comum de organização e interconexão incompleta dos neurônios diante dos múltiplos estímulos aferentes. Outros mecanismos também foram levantados, tais como:
· Imaturidade do Desenvolvimento – podendo estar relacionado com a imaturidade da função do tronco cerebral e com a irregularidade da FR durante o período de sono.
· Resposta dos Quimiorreceptores – o RN pode, em situação de hipóxia, não responder ao aumento da concentração de CO2, sugerindo que a prematuridade predisporia ao controle anormal da respiração pelos quimiorreceptores. Diferente do neonato a termo, que apresenta hiperventilação em situações de diminuição de oxigênio tecidual.
· Atividade Reflexa – o RN prematuro tem facilmente contração da faringe posterior causada por estímulos mecânicos, como por exemplo, a passagem da sonda gástrica. Essa contração causaria obstrução do fluxo de ar para os pulmões, levando à hipoxemia e consequentemente à apnéia.
· Músculos Respiratórios – podem apresentar atividade irregular devido à imaturidade, consequentemente levar à incoordenação da FR.
Classificam-se os episódios de apnéia também pela presença ou ausência de obstrução de fluxo de ar durante os episódios de pausa respiratória da seguinte forma:
· Apnéia Central – o esforço respiratório cessa completamente, sem associação com causas obstrutivas de fluxo aéreo.
· Apnéia Obstrutiva – presença de esforço inspiratório, porém, devido ao mecanismo de obstrução como a flexão de pescoço, a queda de língua e a obstrução de coanas por sonda, não ocorre entrada de ar.
· Apnéia Mista – pausa no centro respiratório, precedida ou seguida de obstrução de fluxo de ar.
Causas da apnéia secundária do RN
a) Geral – hipoxemia, anemia, hipotermia, hipovolemia, choque, pós-operatório.
b) Infecciosas – sepse, meningite, enterocolite necrosante, outras infecções, infecções congênitas (TORCHS), vírus sincicial respiratório.
c) Respiratórias – hipóxia, DMH grave, pneumonia, pneumotórax, atelectasia, displasia broncopulmonar.
d) Neurológicas – imaturidade da prematuridade, asfixia perinatal, convulsão, meningite, anomalias do SNC, hemorragia intracraniana, doenças neuromusculares, herniação, má formação, depressão por drogas.
e) Metabólica – acidose metabólica, hipoglicemia, hipocalemia, hiponatremia e hipernatremia, erros inatos do metabolismo, hiperamoniemia.
f) Obstrutivas Respiratórias – RGE, reflexo à aspiração da faringe, reflexo por líquido na faringe, instabilidade (colapso) da faringe, posicional (flexão do pescoço), secreção nas vias respiratórias, queda da língua, traqueomalácia, obstrução nasal (no paciente com CPAP a obstrução nasal significa uma queda brusca da FiO2 para 21%).
g) Cardiológicas – persistência do canal arterial, outras cardiopatias congênitas, arritmias por reflexo vagal.
Identificação e Avaliação de um RN com Apnéia
a) Quando suspeitar – prematuro com menos de 1800g ou de 34 semanas de gestação que, entre o 2º e 7º dia de vida, apresentar episódio de queda de saturação ou bradicardia acompanhados ou precedidos de apnéia. Quando não ocorrerem até o 7º dia de vida a apnéia primária raramente ocorre depois. As crises tendem a desaparecer até a 36ª semana de IG corrigida. Como o 1º episódio pode resultar em parada cardíaca, aconselha-se que todo prematuro com <1800g ou de 34 semanas de IG corrigida seja monitorizado por pelo menos 10 a 14 dias.
b) Como confirmar – o diagnóstico é feito pela observação clínica e pela monitorização da FC, FR e da saturação. Geralmente não há alteração de cor ou queda significativa da FC, alguns prematuros apresentam queda da frequência sem apnéia, geralmente estímulo vagal, com recuperação espontânea.
c) Conduta na Crise – iniciar com estímulos táteis enquanto se posiciona a criança e se observa se existe esforço respiratório (apnéia obstrutiva). A estimulação tátil e um aumento transitório da FiO2 pode ser suficiente nos casos leves e intermitentes, enquanto se providencia a correção de eventuais fatores agravantes ou precipitantes. Se nenhum desses estímulos tiver resposta, iniciar a ventilação com máscara e ambú (FiO2 de 40% ou = a anterior). Se mesmo assim não melhorar, deve-se intubar e colocar em ventilação assistida.
d) Exames – superada a crise, pedir hemograma, plaquetas, proteína C, hemocultura, glicemia, íons, cálcio e magnésio, gasometria e raio-x de tórax e dependendo do caso pode ser indicado ultra-som transfontanela ou de TC crânio.
Tratamento
As medidas gerais para tratamento são: aquecer e melhorar o controle de temperatura; posicionar em decúbito ventral com o pescoço em posição de leve extensão, aspirações cuidadosas da faringe; corrigir anemia, mantendo hemoglobina acima de 12g/dl; nos prematuros <750g de peso de nascimento, não forças a retirada de todo p oxigênio enquanto houver episódios de apnéia: manter fluxo mínimo na incubadora suficiente para saturimetria em torno de 92-94% (e menor que 95%).
A prioridade absoluta é tratar qualquer causa ou fator agravante identificado. Corrigir os fatores precipitantes mais comuns: desidratação, hipoglicemia, hipóxia, acidose, distúrbios de sódio, cálcio ou magnésio, infecção, anemia e convulsões.
As drogas estimulantes (aminofilina, cafeína) estão indicadas nos casos sem causa detectável, em prematuros abaixo de 35-36 semanas de idade gestacional, e não está indicado o uso profilático dessas drogas.
Assistência Ventilatória
· CPAP nasal – pressão de 3 a 6cmH2O e uma FiO2 inicial de 30 a 40%, ajustada depois pela saturimetria. O CPAP reduz a frequência de apnéia nos casos associados à dificuldade respiratória, na apnéia obstrutiva ou mista.
· Ventilação Mecânica – indicada na apnéia persistente quando mesmo com uso de CPAP, drogas estimulantes ou com apnéias que se apresentam em um período curto de tempo. PIP=10 a 15; PEEP=3 a 4; Tins=0,35 a 4,00; FR=0 a 30 e fluxo= 6l/min.
